Aşı Konusunda Yaşanan Tereddütler, Aşı Reddi ve Aşı Karşıtlığı Konusunda Etik Kurul Görüşü[1]

  • 66okunma

Bulaşıcı hastalıklar, asırlar boyunca insanlığın gündeminde yer almış ve almaya devam etmektedir. İnsanların kitlesel biçimde hastalanmasına ve ölümüne yol açan bu hastalıklarla mücadele, sağlık politikalarının ve sağlık alanındaki araştırmaların her zaman önemli bir gündemini oluşturmuştur. Korunmaya yönelik geliştirilen yöntem ve teknikler hızla ve somut olarak hastalıklarla mücadele edebilmenin araçları olmuştur. Bu kapsamda aşılar, hem koruyucu sağlık hizmetlerinin en önemli simgelerinden hem de yirminci yüzyılın en önemli halk sağlığı kazanımlarından birisidir.

Aşılar Neden Önemlidir?

Aşılar, çocuk ölümlerini azaltma aracı olarak önerilmesinden bu yana etkili bir biçimde beklentileri gerçekleştirmişlerdir. UNICEF verilerine göre aşı ile önlenebilir altı hastalık (boğmaca, difteri, tetanos, kızamık, çocuk felci, verem) nedeniyle olan çocuk ölümlerinin sayısı 1989’da 5 milyon dolayında iken, bugün bu altı hastalıktan ölüm yılda yalnızca 100 bin dolayındadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Avrupa bölgesi aylık bildirim verilerinden elde edilen bilgilere göre, 2013 ve 2015 yıllarındaki kızamık salgınında hastalananların çoğu aşısız çocuklardır.  DSÖ kızamık aşısı yapılmadığında yılda 2,7 milyon çocuğun kızamık komplikasyonları nedeniyle öleceğini öngörmektedir. ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi verilerine göre çocuk felci (poliomiyelitis) aşısı yapılmaması durumunda her yıl çocuk felcinin neden olacağı akut paralizi ve ardından gelişecek kalıcı fiziksel engellilik sonucu ölüme kadar giden bir sürecin gözleneceği yaklaşık 20.000 hasta çocuk ortaya çıkacaktır. Sonuç olarak birçok hastalığın ortadan kalkmasında ve yaşanan salgınların tekrarlanmamasında aşıların katkısı yadsınamaz ve bağışıklama en güçlü ve düşük maliyetli halk sağlığı girişimi olmaya devam etmektedir.

Bununla birlikte milyonlarca insanın yaşamını kurtaran aşılar, 1796’da Jenner tarafından çiçek aşısının geliştirilmesinden bu güne; etkinlikleri, koruyuculuk düzeyleri, yan etkileri, maliyetleri, patent koruması nedeniyle metaya dönüşmeleri vb. pek çok boyutuyla tartışılmıştır. Günümüzde de aşıların uygulanması konusunda toplumların tamamının güven, kabul ve kararlılık göstermediği bilinen bir gerçektir. Giderek artan ölçüde aşıların olası yan etkilerine ilişkin kaygıların, endişelerin, tereddütlerin, yanlış inanışların yaygınlaştığı gözlemlenmektedir. Bu durum aşı konusunda tereddüt, aşı reddi ve aşı karşıtlığı olarak isimlendirilen yaklaşımlarla yaşama yansımaktadır. Hatta birçok anne baba çocuklarına aşı yaptırmamak için yasal yollar araştırmaktadır. Bu kapsamda, kamuoyuna da yansıdığı üzere, anne-babalar tarafından çocuklarına aşı yaptırmamak için yapılan yerel mahkeme başvuruları, bunlara ilişkin yerel mahkemelerin aldıkları kararlar, Yargıtay içtihatları ve en son olarak da Anayasa Mahkemesi (AYM)’nin aldığı karar ciddi tartışmalara yol açmaktadır.  

Türkiye’de de benzer süreç izlenmekte ve Nüfus ve Sağlık Araştırması 2013 verilerine göre hiçbir aşı yaptırmamış olma durumu 13-26 aylık çocuklarda 2008’de 20 bin dolayında (%1.6) iken 2013’te 37 binlere (%2.9) çıkmıştır. Hiç aşılanmamış olma, yoksul ve eğitimsiz gruplar gibi dezavantajlı gruplarda ise daha çok artış göstermektedir.

Aşılar Güvenli Tıbbi Ürünlerdir

Aşılar uygulanmadan önce yararlılık ve güvenlik incelemelerinden geçmektedir, uygulamaya geçiş sonrası da istenmeyen etkiler ve yan etkiler açısından sürekli olarak izlenmektedir. Yaratılan yanlış algılara karşın aşılar güvenli tıbbi ürünlerdir, çünkü;

  • Aşılanma (BCG, BDT, KKK, OPV) sonrası invaziv bakteriyel enfeksiyon sıklığı aşılanmayan çocuklara göre daha yüksek değildir.
  • Doğal grip enfeksiyonundan daha sık Guillain Barre sendromuna yol açmazlar.
  • Kızamık aşılaması otizme neden olmamaktadır.
  • Aşılarda alüminyum tuzları, bağışık yanıtı güçlendirmek için 1930’lardan beri kullanılmaktadır ve aşılardaki dozu çok düşüktür. Aşılanan çocuklarda yapılan araştırmalar, serumda alüminyum düzeyinin toksik düzeyin çok altında olduğunu göstermektedir.

Toplum Bağışıklığı Önemlidir

Aşılama çalışmalarının en temel kavramı toplum bağışıklığı kavramıdır. Bulaşıcı hastalıklara karşı toplumun kritik bir orantısının aşılanması durumunda salgın çıkması olasılığı azaldığı için toplumun tüm üyeleri de korunmaktadır. Toplum bağışıklığı kavramı epidemiyolojik ve teknik boyutunun ötesinde aynı zamanda bir toplumsal dayanışmadır. Aşı olabilenlerin sayesinde toplumun aşı olamayan en kırılgan kesimlerinin de korunmasının felsefi bir değeri vardır. Toplum bağışıklığı, sağlığa ve iyilik haline tekil, bireyci, bencil, neoliberal bakış açısının karşısında, toplumsal dayanışmanın aşı üzerinden ete kemiğe bürünmesidir.

Bağışıklık sistemi yetmezliği olanlar, kanser tedavisi görenler, organ nakli hastaları, çok yaşlılar, hamileler, çok küçük bebekler gibi aşılanamayan riskli popülasyonları olası bir salgında korumak için gereken toplum bağışıklığı eşikleri %80-95 arasında değişmektedir. Aşılama oranları bu oranların altına düştüğünde o toplumda salgınlar görülmeye başlamaktadır. Ailelerin çocuklarını aşılatmama kararı sadece kendi çocukları için değil, toplumdaki birçok farklı insan grubu için de sağlık tehdidi oluşturmaktadır.

Etik değerlendirme:

i. Bireysel Özerklik ve Toplumsal Yarar Birlikte Korunabilir

Halk sağlığı etiği alanının klasik tartışma konularından biri olan, birey özerkliği ile toplum yararının çatışması, zorunlu aşı uygulamaları nedeniyle bir kez daha ülke gündemine gelmiştir. Fakat bu yaklaşımı ‘çoğunluğun yararının azınlığın ya da tekil bireyin yararından önce geleceği’ biçiminde tehlikeli bir genellemeye yol açmadan irdelemek gereklidir. Genelleyici bir yaklaşımla, birey özerkliğinin toplum yararı gerekçe gösterilerek çiğnenebileceği anlayışı, kişilik haklarını ihlal edebilecek çok tehlikeli bir yaklaşımdır. Bununla birlikte, duyarlı bireylerin bağışıklanmasıyla toplum düzeyinde etkin ve güvenli koruma sağlanabilen bulaşıcı hastalıklar özelinde, bir değer olarak toplum yararı birey özerkliğinin üzerinde ele alınması gerekliliktir.

Son yıllarda neoliberal düşüncenin yaygınlaşmasıyla birlikte gittikçe artan, her yerde karşımıza çıkan, bir özgürlük anlayışı söz konusudur: Kişiyi her şeyin üzerinde gören bakışın bir sonucu olduğu düşünülen bu negatif özgürlük kavramı genellikle devletin kişilerin yaşamlarına müdahale etmemesi talebi olarak karşımıza çıkmaktadır. Yeterliliği olan kişinin özerkliği olumlanmakla birlikte özerk kararın diğer kişiye/kişilere zarar vermesi durumunda eylemlerin sınırlandırılması ve/veya engellenmesi özgürlük kısıtlanması veya özgürlüğün ortadan kaldırılması olarak görülemez. Kişilerin merkeze alınmaları, kişilerin temel haklarından söz edilmesi, kişilerin ancak belli bir toplum içinde kendilerini ve kendi tercihlerini gerçekleştirebilecekleri ve kişilerin ancak başkalarıyla birlikte kendileri olabileceği gerçeğini değiştirmez. Toplumsal yaşam, yaşarken kendi iyiliğimiz kadar başkalarının iyiliğini düşünmemizi de zorunlu kılmaktadır. Bu nedenle toplumsal iyilik, bireyin özgürlüğü kadar gözetmemiz gereken bir hedeftir. Dolayısıyla bireyin dini inancı, felsefi düşünceleri ve bilimsel bilgiye dayanmayan yargıları toplum bağışıklaması örneğinde ikincil planda kalmalıdır. Söz konusu çocukların bağışıklanması olduğunda, bu konum daha da güçlenecektir.

Toplumun iyiliğini, yararını tanımlamak için kullanılabilecek en önemli kriterlerden birisi bilimsel gerçeklere dayanmadır. Aşılar koruyucu sağlık hizmetlerinin en önemli kazanımlarından biridir, güvenli ve etkili ürünlerdir. On yıllardır Genişletilmiş Bağışıklama Programı çerçevesinde yaygın bir biçimde kabul görerek uygulanmaktadır ve insanlığın ortak kamusal müştereklerinden biri haline gelmiştir.  

Benzer şekilde haklar sistemi bağlamında ele alındığında kamusal ortaklaşma, insan olma onurundan çıkan ilkelere dayanma ile olanaklıdır. Bu ilkelerin en temeli ve dokunulamazı olan yaşama hakkı, diğerinin yaşamına zarar verme yasağını getirir. Bu noktadan baktığımızda diğerinin yaşam hakkına ve yaşam hakkının olanağını sağlayan diğer haklara zarar veren herhangi bir tutum tartışmaya bile açılmamalıdır.

Bilimsel algoritmalar sonucu oluşturulmuş temel aşılama programı kapsamındaki aşıların kontrendikasyonu olmayan tüm bireylere yapılması şeklindeki ortak kararın reddi, bireyin özerkliği kavramı ile temellendirilmeye çalışılmaktadır. Bu bağlamda hiçbir ortak iyi, bireysel iyiyi yok sayamayacağı gibi, toplumun yararını merkeze koyarak bireysel iyiyi de geçersiz kılamayacağı ileri sürülür. Ancak, toplumsal bağ içinde yer alan tüm üyeler arasındaki ilişkinin esasını, birbirine karşı sorumluluk oluşturur. Bu nedenle bireysel iyinin toplumun diğer kesimlerine zarar vereceği durumlarda, bireysel iyi, ‘zarar vermeyeceksin’ ilkesi gereği bir yarar olarak görülemez. Çünkü diğerlerini gözetmeyen bir bireysel yarar, toplumsal bağı, toplumsal dayanışmayı zedeler.

ii. Çocuk Hakları Açısından Aşılama: Aşı Çocuğun Yaşama Hakkını Koruma Araçlarından Biridir

Aşıların, özerk karar verme durumunda olmayan çocuklara uygulandığı göz önüne alındığında, çocuğun üstün yararının ne olduğu ve bunun kim tarafından belirleneceği tartışması ortaya çıkmaktadır. Çocuk yasal sorumluluk taşıyıncaya kadar kişi, hukuk öznesi olarak kabul edilmediği için çocuğun üstün yararının onu yetiştiren ebeveyn tarafından sağlanacağı genel kabul görür. Bu nedenle çocuğun kişiliğinin tam ve uyumlu olarak gelişebilmesi için mutluluk, sevgi ve anlayış havası içindeki aile ortamında yetişmesi gerekliliği Çocuk Haklarına Dair Sözleşmede de belirtilmiştir. Anne-babaların bakmakla yükümlü oldukları başkaları üzerinde irade kullanırken, kendi kişisel özerkliklerinin sınırları içinde olduğu kadar özgür olmadıkları; yaşam ve sağlık söz konusu olduğunda o bireylerin bilimsel bilgiye dayalı yararını gözetmekle yükümlü oldukları genel kabul görür. Ancak ailenin üstün yararı belirlemesi ile ilgili bir çelişkinin söz konusu olması durumunda yine aynı sözleşmenin çocukları ilgilendiren bütün faaliyetlerde, çocuğun yararının temel düşünce olması gerektiğini ifade ettiği de hatırlanmalıdır. Bu durumda çocuğun üstün yararı konusunda kamunun ve ailenin kararları çatıştığında, kamu çocuğun özerk bir kimlik kazanması için gerekli koşulları hazırlamakla yükümlüdür ve karar verici mekanizma kişi özgürlüklerini korumakla yükümlü hukuk sistemi olacaktır. Çocukla ilgili bağımsız, yetkin tüm organların devreye girmesi gereken bir mekanizmaya ihtiyaç vardır. Bu yükümlülük çocuğun kimlik kazanmasını engelleyecek tüm yapılara – aile, eğitim sistemi vb - karşı da korunmasını gerektirir. Bu nedenle iktidar tarafından acilen konu ile ilgili yasal düzenleme yapılarak bugün var olan hukuki boşluk doldurulmalıdır. Çocuğun sahipliği üzerinden ailenin istemleri doğrultusunda karar verilerek aşı yaptırılmaması, sağlık ile ilgili uygulamada ebeveynin dini ve kültürel tercihlerini esas almak, çocuktan ziyade ebeveynin isteklerini merkeze almak demektir. Ebeveynin ‘yarar’ını oluşturmak için çocuğun nesneleştirilmesine, araçsallaştırılmasına neden olan bu karar insan onuru ile çelişeceğinden söz konusu kararlar böylesi tutumlara bırakılmamalıdır. Bunun yerine kamu, uygun karar verme mekanizmalarıyla, çocuğun geleceğini ve içinde yaşadığı toplumla paylaşacağı ortak yararı dikkate alarak aşı uygulamaları ile çocuğun yararını korurken toplumsal zararı da engelleyebilir.

Ulusal ve Uluslararası Hukuk Açısından Aşılama Devletin Görevidir

Bu konuda ulusal ve uluslararası hukuk da etik ilke ve kurallarla paralellik göstermektedir. Anayasanın 5. maddesi uyarınca Devletin temel amaç ve görevleri arasında “kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddî ve manevî varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak” sayılmaktadır. Çocuk Haklarına Dair Sözleşmenin 3. maddesi de tüm düzenleme ve uygulamalarda çocuğun üstün yararının esas alınması gerektiğini belirtmektedir. Sözleşmenin 19. maddesinde devlete aileden gelebilecek istismar ve ihmal eylemlerine karşı da koruma yükümlülüğü yüklenmektedir.

Bu çerçevede, devletin çocuğun üstün yararını gözeterek, aşılamayı gerçekleştirmek yönünde pozitif bir ödevi bulunmaktadır. Bu pozitif ödev Anayasa ve uluslararası sözleşmelerle uyumlu bir şekilde yerine getirilmelidir. Bu nedenle, kişinin bedenine tıbbi bir müdahale niteliğini taşıyan aşılama işleminin hangi koşullarda, kimler tarafından yapılabileceğinin öngörülebilir bir şekilde düzenlenmesi gerekmektedir. Bu yasal dayanağın yokluğu AYM’nin konuya ilişkin bir bireysel başvuruda müdahalenin Anayasa’yı ihlal ettiği sonucuna ulaşmasına neden olmuştur. AYM, aşılamayı değil aşılamanın yasal dayanağının olmamasını Anayasa’ya aykırı bulmuştur.

O halde, konunun evrensel bilimsel gereklilikler ışığında toplum sağlığı ve çocuğun üstün yararını dikkate alarak düzenlenmesi gerekliliği yasama organı açısından bir anayasal yükümlülüktür. Gerekli yasal düzenlemeyi takiben, gerekli önlemleri alarak etkili bir aşılamanın hayata geçirilmesini sağlamak da yürütme organının temel bir insan hakları ödevidir.

Sonuç

Aşı insanlığın müşterek bir değeridir. Diğer toplumsal müştereklerde olduğu gibi, aşıları da ticari grupların kısa vadeli çıkarlarından korumak için kamusal bir otorite gereklidir. Bu ortak değerin korunması için aşıya erişim, piyasa dinamiklerinden bağımsız ve sürekli olmalıdır. Patent koruması, aşının metalaşması, erişimin piyasa dinamiklerine bırakılması hatta DSÖ tarafından aşı karşıtlığının arz/talep ve kârlılık üzerinden ele alınması, neoliberal sağlık politikalarının yarattığı tahribatı işaret etmektedir. Aşı karşıtları sıklıkla ilaç ve aşı şirketlerinin toplumun sağlığını değil kendi kazançlarını öncelediklerini dile getirmektedirler; bu ifadeler aşılara karşı haklı bir kaygı uyandırabilmektedir. Ancak bu kaygılar, eldeki aşıların etkinlik ve güvenliliği karşısında, insanlığın sağlık alanındaki en etkin mücadele araçlarından birini kullanmayı bırakması için yeterli değildir.

Aşı karşıtlığı, bağışıklama için bir tehdittir. Toplum bağışıklığının sağlanamaması yeniden aşıyla korunabilen hastalık salgınlarına yol açacak ve toplumun en kırılgan kesimleri başta olmak üzere tüm toplum zarar görecektir. Bu nedenle aşı karşıtlığı, aşı reddi ve aşı konusunda tereddüt ciddiyetle ele alınmalıdır. Ancak aşı bağlamında yaşanan olumsuzluklar, sadece aşıya karşı yaşanan yalıtılmış, münferit olaylar değildir. Sağlık alanında piyasalaşma ve gericileşme el ele yürümektedir. Sağlığın piyasalaşması sağlık hizmetleri açısından en temel unsurlardan biri olan güven ilişkisini zedelemekte, teminat paketi uygulamaları hizmete erişimi kısıtlamaktadır. Geleneksel, alternatif, tamamlayıcı sağlık uygulamalarına (GATSU) yönelimin de bu zeminde giderek arttığı bilinmektedir. Bu alanda yeni bir pazar oluşturulmakta, GATSU hastaların sağlık hizmetlerinde yaşadığı olası olumsuzluklara çözüm yolu olarak sunulmaktadır. Aşı karşıtlığı da bu zeminde gelişmekte, güç bulmaktadır.  

Günümüz sağlık politikalarının yarattığı piyasa dinamiklerinin sağlık hizmetinin temelini oluşturan güvenle olan olumsuz ilişkisi göz ardı edilmeden bilimsel algoritmalar ile oluşturulmuş temel aşılama programlarına sahip çıkılmalıdır. Temelde ise bunu sağlayacak olan kamusal, genel bütçeden finanse edilen, basamaklandırılmış, piyasadan kurtulmuş, nitelikli hizmet sunumu sağlayan sağlık politikaları yaşama geçirilmelidir.

Bağışıklama programlarının sağladığı temel halk sağlığı yararlarının korunması; nitelikli aşılama hizmetlerinin varlığına, aşıların yarar ve risklerinin anlaşılmış olmasına, karar süreçlerinin nesnel verilere dayandırılmasına, aşılama hizmetlerine erişimin teşvik edilmesine, çocukların, ergenlerin, erişkinlerin korunmasına yönelik sorumluluk alınmasına ve aşılamaya yönelik engellerin aşılmaya çalışılmasına bağlıdır. Bulaşıcı hastalıkların ciddi ve ölümcül komplikasyonlarının görülmemesinin temelinde başarılı aşılama hizmetleri yatmaktadır. Genel bağışıklama programları dışında olan ve piyasadan edinilerek uygulanan aşıların toplum bağışıklığı sağlanamadığı için kırılgan kesimlerdeki riski artırdığının farkındalığının sağlanması da önemlidir.  

Aşılama hizmetleri kamusal bir sorumluluktur. Bu nedenle kamuoyunun bilimsel veriler ışığında aşıyla korunabilen hastalıklar konusunda aydınlatılması, aşı karşıtı tezlerin çürütüleceği eğitsel araçların geliştirilmesi ve risk altındaki kişilerin bağışıklama ile korunması konusunda yasal düzenlemelerin yapılması gereklidir. Devletin konu ile ilgili yasa çıkarmamasının pozitif ödev yükümlülüğüne aykırı davranış olarak suç kabul edilebileceği de unutulmamalıdır. Yetkililer bu konuda net ve tutarlı bir tutum izlemelidir. Aşı karşıtlığı yaparak toplumdaki bağışıklık orantılarının düşmesine, salgınların ortaya çıkmasına neden olanlar konusunda tutarlı bir kamusal sorumlulukla yasal yoldan mücadele edilmesi, bilimsel verilere dayanmayan, gerçeği yansıtmayan bilgilerin yaygınlaşmasının önlenmesi de çok önemli ve gereklidir.

Aşı uygulamasını yürüten hekimlere de büyük sorumluluk düşmektedir. Aşı uygulaması yapan hekimlerin, aşıları kaygı ve kuşkuyla karşılayan kişilere ve onların dini inançlarına saygılı bir biçimde yaklaşmaları önemlidir. Hekimler aşı konusundaki tereddüdün, buna yol açan etmenlerin, bu alanda sık kullanılan tartışmaların farkında olmalıdır. Aşı reddi ve aşı karşıtlığı ile mücadelede bilimsel verilere dayanan ve karşıdaki kişiyi anlamaya ve ikna etmeye çalışan, ötekileştirici, yargılayıcı olmayan bir yaklaşım izlemelidir.


 


[1] Bu görüş oluşturulurken Toplum ve Hekim Dergisinin konuyla ilgili yayınladığı 33. Cilt 2 ve 3. Sayısındaki makalelerden ve makalelerin kaynakçalarından yararlanılmıştır.

  • 66okunma